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What is your date of birth? Month/Day/Year (This information is required by our granting agency.) | ¿Cuál es tu fecha de nacimiento? Mes/Día/Año (Esta información es requerida por nuestra agencia otorgante)

What is your gender? (This information is required by our granting agency.) | ¿Cuál es su género? (Esta información es requerida por nuestra agencia otorgante)*

What is your marital status? (This information is required by our granting agency.) | Cuál es tu estado civil? (Esta información es requerida por nuestra agencia otorgante)*

What is your race? (This information is required by our granting agency.) | ¿Cuál es su raza? (Esta información es requerida por nuestra agencia otorgante)*

Last grade completed | Último grado completado

What country are you originally from? | Cual es su pais de origen?

What is your nationality? | ¿Cual es tu nacionalidad?*

What is your first language? | ¿Cual es tu primer idioma?*

How long have you been in Chicago: Years/Months | ¿Cuánto tiempo lleva en Chicago? Años/Meses*

Choose if Applicable | Elija si corresponde

Not Disabled | No desactivado

Physical Impairment | Discapacidad física

Mental Impairment | Discapacidad mental

Learning Impairment | Deterioro del aprendizaje

Multiple Disabilities | Múltiples discapacidades

Unknown | Desconocido

Choose one of the following | Elige uno de los siguientes

If employed | Si tuviese empleo

Hours of work per week | Horas de trabajo por semana

Occupation | Ocupación

Do you have? | ¿Tiene?

Library Card | Tarjeta de biblioteca

Driver’s License | Licencia de conducir

American Voter Registration | Registro de votantes americanos

None of the Above | Ninguna de las anteriores

Emergency Contact | Contacto de emergencia

Name | Nombre

Relationship | Relación*

Phone number | Número de teléfono

How did you hear about Literacy Chicago? | ¿Cómo se enteró de Literacy Chicago?

If you learned about our conversation groups at a Chicago Public Library, which one was it?/Si te enteraste de nuestros grupos de conversación en una biblioteca pública de Chicago, ¿en cuál fue?

Read and Sign Waiver

I hereby grant Literacy Chicago permission to use my likeness in a photograph, video, or other digital media (“photo”) in any and all of its publications, including web-based publications, without payment or other consideration.

I understand and agree that all photos will become the property of Literacy Chicago and will not be returned.

I hereby irrevocably authorize Literacy Chicago to edit, alter, copy, exhibit, publish, or distribute these photos for any lawful purpose. In addition, I waive any right to inspect or approve the finished product wherein my likeness appears. Additionally, I waive any right to royalties or other compensation arising from or related to the use of the photo.

I hereby hold harmless, release, and forever discharge Literacy Chicago from all claims, demands, and causes of action which I, my heirs, representatives, executors, administrators, or any other persons acting on my behalf or on behalf of my estate have or may have by reason of this authorization.

Por la presente doy permiso a Literacy Chicago para usar mi imagen en una fotografía, video u otro medio digital (“foto”) en todas y cada una de sus publicaciones, incluidas las publicaciones web, sin pago ni otra contraprestación.

Entiendo y acepto que todas las fotografías pasarán a ser propiedad de Literacy Chicago y no serán devueltas.

Por la presente autorizo irrevocablemente a Literacy Chicago a editar, alterar, copiar, exhibir, publicar o distribuir estas fotografías para cualquier propósito legal. Además, renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado en el que aparece mi imagen. Además, renuncio a cualquier derecho a regalías u otras compensaciones que surjan o estén relacionadas con el uso de la fotografía.

Por la presente eximo de responsabilidad, libero y libero para siempre a Literacy Chicago de todos los reclamos, demandas y causas de acción que yo, mis herederos, representantes, albaceas, administradores o cualquier otra persona que actúe en mi nombre o en nombre de mi patrimonio tenga o pueda tener con motivo de esta

I HAVE READ AND UNDERSTAND THE ABOVE PHOTO RELEASE. I AFFIRM THAT I AM AT LEAST 18 YEARS OF AGE. | HE LEÍDO Y ENTIENDO LA COMUNICACIÓN DE LA FOTO ANTERIOR. AFIRMO QUE TENGO AL MENOS 18 AÑOS DE EDAD.

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Apr. 21, 2026

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